作者 |張悅 耿挺
世界范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率和死亡率居所有癌癥的首位；在我國(guó)，肺癌已成為眾癌之王。隨著影像檢測(cè)技術(shù)的飛速發(fā)展，胸部CT體檢的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，有些市民朋友“談結(jié)節(jié)色變”。那么肺結(jié)節(jié)一定是肺癌嗎？
9月16日，市科協(xié)與同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院在科學(xué)會(huì)堂聯(lián)合開(kāi)展肺結(jié)節(jié)主題科普活動(dòng)，特邀該院首席臨床專(zhuān)家姜格寧教授做客“科技會(huì)客廳”做主題報(bào)告，解析肺部結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系。
活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)，市科協(xié)黨組書(shū)記、副主席馬興發(fā)代表市科協(xié)為姜格寧和孫希文兩位教授頒發(fā)了“上海科壇”專(zhuān)家聘書(shū)。
不危害健康就是“好”結(jié)節(jié)
姜格寧表示，市肺科醫(yī)院30年（1989-2018）數(shù)據(jù)顯示，女性肺癌患者占比不斷增長(zhǎng)，并于2015年首次超過(guò)男性，男性占比下降至40.0%；肺癌的病理類(lèi)型變化也十分明顯，過(guò)去在中國(guó)，由于吸煙等因素，肺癌的病理類(lèi)型主要以鱗癌為主，但腺癌占比增長(zhǎng)明顯，不僅于2005年超過(guò)鱗癌，還從27.2%迅速上升至90.5%；得益于百姓對(duì)于健康重視度的提升，體檢（CT篩查）發(fā)現(xiàn)占比逐年升高，于2013年超過(guò)50%，至2018年上升至81.1%，早期肺癌（0期+Ⅰ期）占比上升至89.54%。
隨著CT篩查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，許多患者往往“談結(jié)節(jié)色變”，那么肺結(jié)節(jié)和肺癌究竟是什么關(guān)系呢？姜格寧說(shuō)：“肺結(jié)節(jié)可能是肺癌，也可能不是肺癌。肺癌可能長(zhǎng)成肺結(jié)節(jié)的樣子，也可能長(zhǎng)成別的樣子，比如腫塊。通常來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)成肺結(jié)節(jié)的肺癌，是惡性程度比較低的那一種。”
“結(jié)節(jié)是一種影像學(xué)描述：小于等于3厘米的、類(lèi)圓形、與健康肺組織不同的異常成分。”姜格寧介紹說(shuō)，根據(jù)大小分類(lèi)，結(jié)節(jié)可分為微小結(jié)節(jié)（直徑<5毫米）、小結(jié)節(jié)（直徑5-10毫米）、結(jié)節(jié)（直徑10-30毫米）；根據(jù)密度分類(lèi)，可分為實(shí)性結(jié)節(jié)與亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞實(shí)性結(jié)節(jié)又可分為混合磨玻璃結(jié)節(jié)與純磨玻璃結(jié)節(jié)兩類(lèi)。
部分患者會(huì)糾結(jié)于磨玻璃結(jié)節(jié)與實(shí)性結(jié)節(jié)哪個(gè)更好一些，但姜格寧指出，結(jié)節(jié)只是CT上異常表現(xiàn)的一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)，無(wú)法與良惡性建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，就如同“黑貓白貓，能捉老鼠的就是好貓”，磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，只要不危害健康的，就是“好”結(jié)節(jié)。姜格寧表示，鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，需要專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)、專(zhuān)業(yè)的人士來(lái)閱覽影響，定期進(jìn)行隨訪，有時(shí)甚至要手術(shù)以后才能知道最終結(jié)果。
不必急于手術(shù)
一些患者一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，立刻想到要進(jìn)行手術(shù)治療，“除之而后快”，但姜格寧卻認(rèn)為：“不必急于手術(shù)。”
姜格寧對(duì)此解釋道，對(duì)于一名成熟的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其遵循的首要邏輯是：不手術(shù)行不行？選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)是非常重要的，因?yàn)楸憩F(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌往往是惰性細(xì)胞，有手術(shù)指征時(shí)處理，方能使患者獲益最大，而錯(cuò)誤地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，患者則需要承擔(dān)不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、肺功能損失、切口長(zhǎng)期慢性疼痛等問(wèn)題。
既然不選擇手術(shù)，那難道就聽(tīng)之任之嗎？答案也并非如此。對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，姜格寧指出，要做到“既不草木皆兵，也不放任自流”。臨床上，在隨訪過(guò)程中，結(jié)節(jié)變淡、消失的例子比比皆是，每天門(mén)診都可以遇到。在現(xiàn)場(chǎng)，姜格寧分享了一個(gè)案例：隨訪8年，結(jié)節(jié)幾乎沒(méi)有什么變化。
肺腺癌根據(jù)發(fā)展階段，可分為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）、浸潤(rùn)性腺癌（IA），發(fā)展過(guò)程十分漫長(zhǎng)。
直徑小于5毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)通常為AAH，無(wú)需處理，每年隨訪即可；對(duì)于AIS，若隨訪中縮小，則考慮良性病變的可能，若持續(xù)穩(wěn)定存在，則視病灶形態(tài)及大小等因素繼續(xù)隨訪，原則上不建議手術(shù)治療；對(duì)于MIA和IA，若滿足手術(shù)指征，可進(jìn)行手術(shù)治療。
螺螄殼里做道場(chǎng)的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)
一提到進(jìn)行肺科手術(shù)，一些患者可能會(huì)想到“開(kāi)胸”。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，如今，胸外科的手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS）已成為一大主要方式。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是20世紀(jì)90年代初胸外科里程碑式的突破。相較于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少這四大特點(diǎn)。
胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，在上世紀(jì)90年代初，需要開(kāi)4、5個(gè)洞來(lái)完成手術(shù)，而目前，已經(jīng)可以做到1個(gè)洞完成手術(shù)，所有的器件通過(guò)一個(gè)小孔進(jìn)入，醫(yī)生的手在小孔中操作，眼睛看著高清屏幕完成，可以說(shuō)是“螺螄殼里做道場(chǎng)”。目前，上海市肺科醫(yī)院90%以上的手術(shù)都能通過(guò)微創(chuàng)完成。
據(jù)姜格寧介紹，不管是微創(chuàng)，還是開(kāi)胸，術(shù)后的慢性疼痛都是困擾患者的一大難題，但通過(guò)單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后的慢性疼痛可以得到有效減輕，甚至手術(shù)剛剛結(jié)束，患者即可下床走路回到病房。
目前，上海市肺科醫(yī)院的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)處于世界領(lǐng)先地位，對(duì)此，姜格寧不無(wú)自豪地表示道：“全世界都到中國(guó)來(lái)學(xué)習(xí)”。“肺科單孔”這一大名，可以說(shuō)是蜚聲國(guó)際，目前，上海市肺科醫(yī)院辦有國(guó)際知名的胸外科微創(chuàng)培訓(xùn)中心，共有781名學(xué)員，來(lái)自85個(gè)國(guó)家及地區(qū)，其中有72%為發(fā)達(dá)國(guó)家，有31名Fellow為長(zhǎng)期進(jìn)修，共進(jìn)行了27次全球手術(shù)直播，更7次受邀赴德、以、俄、沙特等國(guó)現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示，乃國(guó)內(nèi)胸外科屆首次。
