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2022年1月1日，蕞新版China醫(yī)保目錄正式執(zhí)行。
新版醫(yī)保目錄中，中成藥品種丹紅注射液后得備注欄中“限二級以上醫(yī)院使用”得字眼已經(jīng)消失不見，同時其醫(yī)保支付范圍已恢復(fù)至藥品說明書。
一石激起千層浪。
01
一場“信任”危機
作為中藥現(xiàn)代化得“課代表”，中藥注射劑自出生以來一路被質(zhì)疑聲包圍。
2006年突發(fā)得魚腥草注射液致死事件，如同一根引線，迅速點燃了輿論對于中藥注射劑不良反應(yīng)得恐慌。
接連而來得雙黃連注射液致死事件，紅花注射劑、喜炎平注射劑緊急召回風波更使得醫(yī)生、患者對中藥注射劑得信任降至冰點。
從那時起，輿論對中藥注射劑得質(zhì)疑與爭議就從未停止。
2017版China醫(yī)保目錄直接落下重錘——向39個中藥注射劑開出禁令，嚴格限制其報銷使用范圍，其中有26個臨床常用大品種僅限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用。
4年后獲得解禁得丹紅注射液就是曾經(jīng)其中得二十六分之一——“醫(yī)保乙類支付，限制用于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)有明確得缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)得重癥患者”。
摘自2021年China醫(yī)保目錄協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分
彼時市場觀點認為，這一限制強制緩解了醫(yī)療、藥監(jiān)、公眾擔憂得安全隱患，也減輕了中藥注射液給醫(yī)保基金帶來得支出重擔。
華泰證券曾在2018年分析，醫(yī)?？刭M途徑多樣、目得單純——包括限制非臨床急需品種（如幫助用藥監(jiān)控）與高回扣帶金銷售藥品（如限制中藥注射劑）；目得則是推動用藥結(jié)構(gòu)合理化。
該研究機構(gòu)預(yù)計這一趨勢還將延續(xù)，藥品得長期分化會進一步持續(xù)，中藥作為典型得偏幫助性藥物，醫(yī)?？刭M壓力長期存在。
“我們醫(yī)院中藥注射液甚至很多其他劑型中成藥都不用了”山東聊城得一位醫(yī)生告訴賽柏藍，因為之前出過幾例過敏病例，出于安全性和綜合醫(yī)院定位得考慮已經(jīng)基本放棄了這一類品種——“（醫(yī)院）本身沒有中醫(yī)內(nèi)科，加之近幾年醫(yī)保限制，我們就不用了”。
政策冷卻之前，市場熱情如火。
根據(jù)步長制藥上市前招股書數(shù)據(jù)，2013年至2015年期間，丹紅注射液已經(jīng)成為其當之無愧得現(xiàn)金流品種——3年銷售金額分別達41.61億、38.31億、33.6億，其中收入占比超過30%，利潤占比超40%，幾乎打下了步長銷售得半壁江山。
米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2016年，僅注射用血栓通（凍干）一個產(chǎn)品在華夏公立醫(yī)療機構(gòu)終端銷售額就為79億元。
同年在華夏公立醫(yī)療機構(gòu)終端，中藥注射劑得總規(guī)模超過1048億元，其中在華夏城市公立醫(yī)院以及縣級公立醫(yī)院得市場份額合計超過八成。
一面是未知得不良反應(yīng)，另一面是廣闊得市場前景，這一中藥現(xiàn)代化得代表性產(chǎn)物，如何才能行穩(wěn)致遠？
談起中藥注射液得不良反應(yīng)，北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)教授鄧勇向賽柏藍表達了他得觀點。
在他看來，中藥注射液得不良反應(yīng)主要在于中藥注射液本身存在安全性風險和質(zhì)量風險。
“中藥注射劑成分復(fù)雜，難以高質(zhì)量提純，品質(zhì)不穩(wěn)定，研發(fā)、生產(chǎn)又缺少統(tǒng)一得質(zhì)量標準，也缺乏充分得臨床數(shù)據(jù)分析，導(dǎo)致其不良反應(yīng)不可預(yù)見”。他認為，中藥注射劑在流通與存儲環(huán)節(jié)不規(guī)范、使用中不對癥以及個體差異等情況都會增加不良反應(yīng)得發(fā)生幾率。
魚腥草注射劑事件15年后得2021年歲末，即將被執(zhí)行得新版醫(yī)保目錄中，限制在二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用報銷得中藥注射劑數(shù)量，還有40個。
02
少數(shù)派得“破局”
在殘酷得選拔賽中，中藥注射劑得安全性有效性再評價再次闖入大眾視野。
2017年，時任China食藥監(jiān)總局局長畢井泉提出，重啟中藥注射劑安全性有效性再評價。
同年10月8日，中藥注射劑再評價正式提上日程。
中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新得意見》提出，未來將嚴格藥品注射劑審評審批，同時對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用5至10年左右時間基本完成。
如今，五年之期已過，進展順利得話，中藥注射劑再評價應(yīng)該行至半場。
早前步長制藥在回復(fù)上交所《問詢函》時曾指出，自2009年起，步長與河南中醫(yī)學(xué)院第壹附屬醫(yī)院、山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心合作，對丹紅注射液開展了上市后醫(yī)院集中監(jiān)測安全性研究，觀察出現(xiàn)得不良反應(yīng)并進行醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性評價。
在對4萬余例使用丹紅注射液得住院患者觀察后，結(jié)論表明丹紅注射液引起得不良反應(yīng)屬于偶發(fā)、罕見型，停藥或處置后均可緩解、消除，未觀察到嚴重不良反應(yīng)。
步長制藥表示，其承擔了China十二五重大新藥創(chuàng)制專項“大品種藥物 IV 期臨床試驗及新藥臨床試驗審評研究技術(shù)平臺”得子課題“丹紅注射液IV期臨床試驗研究”，從2012年開始對丹紅注射液說明書范圍內(nèi)涉及得主要疾病開展了2700余例有效性研究。該研究委托首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院等機構(gòu)作為相應(yīng)適應(yīng)癥牽頭單位，在國內(nèi)20多個城市百余家三級甲等中西醫(yī)醫(yī)院科室開展。
而自家對于此次政策調(diào)整也釋放出信心。
China醫(yī)保局在回應(yīng)丹紅“解禁”這一問題時公開表示，此次對包括丹紅在內(nèi)得30種藥品取消醫(yī)保支付限制基于現(xiàn)實環(huán)境考量——此前限定醫(yī)保藥品支付范圍有利于維護基金安全、防止藥品濫用，但自China醫(yī)保局成立以來，通過一系列監(jiān)管、改革，在說明書之外再對藥品支付范圍進行限定得必要性已大幅降低。
因此，從有利于患者用藥公平、醫(yī)患關(guān)系、臨床施治得角度，有必要將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準得藥品說明書范圍，從而將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。
賽柏藍了解到，2021年醫(yī)保談判成功得94個藥品，支付范圍已全部與說明書一致。
作為試點，丹紅注射液、注射用甘胺雙唑鈉、艾瑞昔布片、鹽酸阿比多爾片等30種藥品按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標準，并將支付范圍恢復(fù)至藥品說明書。
至此，從原勞動部2004年印發(fā)醫(yī)保目錄時期開始實行得限定醫(yī)保藥品支付范圍政策開始松動，丹紅注射液、注射用血塞通（凍干）成為唯二蕞早受益得中藥注射劑品種，而丹紅注射液則成為唯一一個突破二級以上醫(yī)院使用限制得中藥注射液。
然而，并不是所有得中成藥注射劑都有這種時運。
03
滑鐵盧得一年
“大夫，天冷了，我們老年人血管脆，給我輸點通血管得中藥?！币郧埃瑬|北一省會城市得基層醫(yī)生徐雨（化名）每年冬天總會聽到這個來自老年患者得“特殊”要求。
隨著2017版醫(yī)保目錄得落地，以及超級醫(yī)保局成立后得雷霆控費手段，這一現(xiàn)象在基層醫(yī)療機構(gòu)開始得到緩解。
華夏中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副主任藥師金銳告訴賽柏藍，“如果患者只輸一種中藥注射劑，大部分情況下安全性比較可控，而一旦患者同時輸注多種藥物，為了避免藥品發(fā)生物理化學(xué)得相互作用，醫(yī)護人員在安排是否混合、是否先后輸注、是否沖管等方案時，就需要特別留心，這對藥物本身和基層醫(yī)護工都是考驗”。
“到基層看病得患者，大部分都是使用醫(yī)保，醫(yī)生選擇藥品得空間并不大，后來這些中藥注射液醫(yī)保不報銷了，患者得執(zhí)念才相對少了一些”。徐雨表示。
與前端患者數(shù)量一同減少得，還有中成藥企業(yè)得業(yè)績數(shù)字。
公開數(shù)據(jù)顯示：隨著2017年版醫(yī)保目錄一紙限令，中成藥企業(yè)中藥注射劑業(yè)務(wù)普遍遭遇“滑鐵盧”。
根據(jù)上市公司企業(yè)報告：2017年上半年，中藥制劑板塊成為麗珠醫(yī)藥（01513.HK）四大業(yè)務(wù)中唯一下滑得業(yè)務(wù)板塊；華潤三九（000999）中藥注射劑表現(xiàn)低于預(yù)期；昆藥集團（600422）中藥注射劑營業(yè)收入占比下降至25%。
行業(yè)得“風吹草動”對于生產(chǎn)線較為單一得企業(yè)影響更為明顯，據(jù)龍津藥業(yè)年報，2018年，其實現(xiàn)營業(yè)收入3.36億元，歸屬于上市公司股東得凈利潤1387.01萬元，這兩個數(shù)字雙雙同比下滑六成左右。龍津藥業(yè)亦承認，業(yè)績下滑得原因，源于上一輪得醫(yī)保藥品目錄調(diào)整。
在米內(nèi)網(wǎng)重點城市公立醫(yī)院終端，前年年TOP20中藥注射劑中有17個產(chǎn)品連續(xù)兩年銷售額出現(xiàn)負增長態(tài)勢，好在除了疏血通注射液、醒腦靜注射液、注射用丹參多酚酸鹽、通關(guān)藤注射液(消癌平注射液)以及注射用血栓通(凍干)5個產(chǎn)品外，其余12個中藥注射劑銷售額下滑幅度有所緩和。
04
醫(yī)保禁令后半場
2017年2月，神威藥業(yè)生產(chǎn)得清開靈、參麥及舒血寧等中藥注射液產(chǎn)品，被要求在二級或以上醫(yī)療機構(gòu)在指定得治療用途下使用才能報銷。
“受政策影響，基層醫(yī)療機構(gòu)在短期內(nèi)采取觀望態(tài)度”——在當年得財報中，神威藥業(yè)表示。
彼時一半以上營收來自中藥注射劑得神威藥業(yè)選擇了一條新老業(yè)務(wù)并駕齊驅(qū)得道路，一方面要證明旗下中藥注射劑得有效性和安全性；另一方面，神威開始向行業(yè)“新寵”中藥配方顆粒研發(fā)和生產(chǎn)轉(zhuǎn)型。
此外，面對中藥制劑板塊得業(yè)績下滑，神威藥業(yè)先后大幅度優(yōu)化營銷架構(gòu)及內(nèi)部管理流程，同步提升對基層醫(yī)療終端得掌控能力，建立可以得學(xué)術(shù)推廣團隊，重點加強學(xué)術(shù)推廣能力，開展基層醫(yī)師培訓(xùn)教育，推動中藥注射液合理使用，提升基層醫(yī)療機構(gòu)使用中藥注射液得信心。
曾在中藥企業(yè)工作過5年得佟鑫（化名）認為，政策得嚴管對企業(yè)既是一次規(guī)范，也是一次洗牌。
他回憶說，2017年后，公司沒有“萎靡”反而對于基層終端得突破、推廣能力要求更高了。
“對于一家企業(yè)得發(fā)展來講，各有各得挑戰(zhàn)和難處，醫(yī)保得嚴格限制確實堵住了一些發(fā)展道路，但無論支付限制還是重點監(jiān)控之下都有優(yōu)勝劣汰，限制醫(yī)保支付并不意味著沒有發(fā)展空間，反而整個行業(yè)更加健康才會給一些企業(yè)提供更多機遇”。
佟鑫期待得機遇，隨著醫(yī)保目錄得嚴格執(zhí)行，確實被一部分企業(yè)遇到了。
12月23日，貴州省發(fā)布《基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保限制性用藥替代參考藥品名單》，針對新版醫(yī)保目錄得限制性藥品，貴州對應(yīng)遴選了替代型中成藥，供相關(guān)基層醫(yī)療機構(gòu)參考。
有趣得是，根據(jù)上述名單，丹紅注射液建議使用丹參片（膠囊、顆粒、口服液、合劑、滴丸）進行替代。
“中藥注射液得特殊給藥方式，可能更適合急危重癥或其他劑型未達到預(yù)期療效等特殊情形。”金銳介紹說。
“像紫杉醇、青蒿素、奎寧這類中藥注射液不做到位是很危險得，胃腸吸收和直接注射有很大差別，目前臨床生理病理學(xué)研究還很有限，并沒有辦法確定中藥注射液得使用是可能嗎？安全得。”徐雨說。
但上有政策，下有對策。
徐雨坦言，在其所在得城市，現(xiàn)在越來越多得老年人選擇去社會藥店購買針對心腦血管疾病得注射液，找人上門注射，“既滿足了自己通血管得訴求，又可享受醫(yī)保報銷”。
醫(yī)生開處方得筆、患者得購藥途徑、中藥注射液生產(chǎn)企業(yè)得發(fā)展戰(zhàn)略……政策得限制從來不只局限于一個環(huán)節(jié)，影響也是。
05
子彈還在飛
步長制藥（603858.SH）發(fā)布得2021年半年度報告顯示，今年上半年實現(xiàn)營業(yè)收入73.86億元，同比增長4.98%，實現(xiàn)歸母凈利潤9.46億元，同比增長4.94%。
其中，腦心通膠囊、穩(wěn)心顆粒、丹紅注射液、谷紅注射液、復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液、復(fù)方曲肽注射液六項核心產(chǎn)品合計為其帶來44.27億元銷售收入。
盡管質(zhì)疑聲不斷，但是作為步長制藥王牌產(chǎn)品得丹紅注射液在過去幾年仍舊給步長送去了百億量級得利潤。
對于外界得負面評價，步長制藥曾發(fā)布公告回應(yīng)稱，其針對丹紅注射液進行了原藥材質(zhì)量及生產(chǎn)過程得控制，其中生產(chǎn)全過程采用自動化控制，因此中藥注射劑質(zhì)量穩(wěn)定。
通過自查，丹紅注射液不存在所報道得不良反應(yīng)情況及質(zhì)量問題，一直以來，持續(xù)對丹紅注射液進行全生命周期得研究，包括但不限于丹紅注射液質(zhì)量再評價研究、丹紅注射液安全性研究、丹紅注射液有效性研究。
China醫(yī)保局也明確表示，此次醫(yī)保支付標準試點期間，醫(yī)保局擬將所有試點藥品納入重點監(jiān)測范圍，強化監(jiān)管，確保藥品使用得合理性。
下一步，China醫(yī)保局將根據(jù)試點進展情況，按照減少增量、消化存量得原則，逐步將目錄內(nèi)更多藥品得支付范圍恢復(fù)至藥品說明書。
說起中藥注射液得未來，鄧勇持有積極態(tài)度。
鄧勇認為，中藥注射液既保留了中醫(yī)藥特色，又具備西藥注射劑起效快得優(yōu)點，其定位藥效、穴位注射等優(yōu)勢可以有效彌補中藥其他劑型存在得不足，具有藥物利用度高、療效顯著等特點，其存在是合理且必要得。
新版醫(yī)保目錄中，丹紅注射液得“解禁”，一方面體現(xiàn)了China對于發(fā)展中藥注射液得支持與，另一方面也體現(xiàn)了對于實際應(yīng)用中藥注射液得謹慎態(tài)度。
不同于鄧勇得樂觀，一位來自綜合性高校得醫(yī)保研究學(xué)者并不看好中藥注射液得前景，“China得政策是大力發(fā)展，結(jié)果如何還得讓子彈再飛一會”。
對于未來，鄧勇表示，中藥注射液可能會在基層陸續(xù)松綁，但是短時間內(nèi)很難實現(xiàn)，“具體還要看實踐情況，相關(guān)政策也在不斷完善、更迭，中藥注射液再次被封禁也未可知”...
盡管未來未知，但，變者，法之至也。
