估算腎小球濾過率（eGFR）是臨床實踐、公衛衛生和研究的基礎工具，是腎內科醫師和腎臟病患者十分熟悉的指標。然而，在臨床實踐中，使用外源性過濾標記物來測量GFR是困難且昂貴的，因此內源性標志物（如肌酐）則常常被用于估算GFR。但是，患者具有個體差異，因此該如何選用eGFR公式或內源性標志物呢？

2021年9月，《美國腎臟病學雜志（AJKD）》刊登了9月的2021核心課程，該課程詳細介紹了如何根據患者情況選用eGFR公式和內源性標志物。

一 腎小球濾過率的測量

據報道，正常年輕人的腎小球濾過率（GFR）的范圍約在100-125ml/min/1.73㎡之間。根據患者的血流動力學、交感神經、飲食、一天中的時間、運動、體型、是否懷孕和藥物使用情況而各有差異。即使是同一個人，其GFR也會有所變化。

最理想測量GFR的方式是通過菊粉進行測量，但是由于菊粉溶液易變質、需要大量分析一起，因此菊粉測量法的應用并不廣泛。而美國常使用含碘物質來進行GFR的測量，但是這些測量方法不適用于老年人、尿路異常人群或碘代謝異常人群。

總的來說，GFR的測量麻煩、經濟與時間成本較高，臨床實踐中相對較少使用。多數情況下，醫師通過患者內源性標志物，如肌酐和胱抑素C來進行GFR的估算，即eGFR。

二 估算腎小球濾過率的測量

目前，內源性標志物的水平都是由GFR和非GFR共同決定的（表1）。非GFR原因較難測量，因此只能估算。如果結合患者情況，認真篩選標志物與相關公式，則eGFR相對準確。

表1 估算腎小球濾過率的非GFR影響因素

備注：1.GFR為腎小球濾過率；2.eGFR為估算腎小球濾過率；3.AKI為急性腎損傷

最常見的內源性標志物為肌酐。肌酐酸由動物性蛋白（主要來源）或肌肉產生，由腎小球濾過的同時，腸道也能進行清除。肌酐的測量價格低廉，方法簡單，使用廣泛。在大多數情況下，肌酐eGFR的偏差較低，準確性較高。KDIGO推薦使用CKD-EPI公式作為肌酐eGFR的最佳公式。

然而，最近歐洲腎臟功能協會（EKFC）也發布了一個新的肌酐eGFR公式，但該公式僅用于白人個體，對中國臨床工作幫助不大。

胱抑素C是另一種eGFR的標志物。現有數據表明，非GFR因素對其影響小于肌酐。胱抑素C的的非GFR影響因素如表1所示。

目前數據表明肌酐eGFR和胱抑素C eGFR在準確性方面相差不大，但如若兩者合用，則更為精準。可以采用肌酐eGFR進行初步檢測，若患者有明確非GFR影響因素，或醫師對結果存疑，則建議采用胱抑素C進行eGFR檢測，并進行2者合用。

三 病例實踐

病例1

門診接收到1位45歲女性，肌酐eGFR為68ml/min/1.73㎡，無GFR檢測史。她主訴在過去2年內偏頭痛癥狀加重，因此她開始服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。全科醫師對此感到擔心，因此請您進行評估。

問題：對于此患者，您的下一步應對措施是如何？

A.由于患者有慢性腎臟病，因此不建議她服用NSAIDs；

B.可以謹慎服用NSAIDs

C.使用GFR檢測，如菊粉測量法、99mTc-DTPA等

D.胱抑素C檢測，并與肌酐合用得出eGFR

正確答案：D

解析：慢性腎臟病（CKD）被定義為持續時間≥3個月，eGFR＜60ml/min/1.73㎡或腎臟損害（如蛋白尿）。雖然患者eGFR低于正常值，但高于CKD的確診值。此題最佳答案為D。患者胱抑素C檢測的結果為eGFR77ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐eGFR為73 ml/min/1.73㎡。基于這些數據，醫師確認患者無CKD，但由于eGFR低于正常人群，因此建議患者謹慎服用NSAIDs，并在3-6個月后隨訪，繼續監測eGFR。

病例2

您現在正在參與一位56歲，患有D期心力衰竭、男性患者的會診。患者是由缺血性心臟病引起的心力衰竭，但并無其他合并癥。他已住院、臥床時間＞1個月。入院前，他的肌酐eGFR為50 ml/min/1.73㎡。他曾經發生過急性腎損傷（AKI），肌酐eGFR降至15 ml/min/1.73㎡，目前恢復至40 ml/min/1.73㎡，并維持了2周。備注：您所在醫院的腎移植閾值為30 ml/min/1.73㎡。

問題：對于此患者，您的下一步應對措施是如何？

A.告訴同僚，病人不應該接受腎移植手術，因為患者的eGFR高于閾值

B.測量胱抑素C，計算胱抑素C eGFR

C.做GFR檢測

D.檢測24h蛋白尿、尿素和肌酐清除率

正確答案：D

解析：雖然胱抑素C的非GFR決定因素較少，但依然存在。數據顯示，危重患者、肝移植受者在肌酐eGFR和胱抑素C eGFR的相對表現存在差異，單獨使用eGFR或GFR可能不適用于復雜病史患者。

對于住院患者而言，與門診患者相比，檢測24h蛋白尿、尿素和肌酐清除率相對容易，且準確。此外，以上信息對腎移植評估十分重要，因此建議做以上檢查。對于GFR檢測而言，對于有能力的醫院也是合適的。需注意的是，對于水腫患者，GFR測量值可能高于真實值。

病例3

患者為45歲男性，6個月前做過減肥手術。他有高血壓、高尿酸血癥和睡眠呼吸暫停綜合征。他有吸煙史，但在減肥手術前2周戒掉了。

病歷顯示，術前2個月，患者體重138kg，身高183cm（6英尺），BMI 41.2kg/㎡、體表面積2.55㎡、肌酐eGFR為93 ml/min/1.73㎡，胱抑素C eGFR為65 ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐 eGFR為77ml/min/1.73㎡。

本次隨訪中，患者體重102kg，BMI 30.4kg/㎡，體表面積 2.24㎡，肌酐eGFR為119 ml/min/1.73㎡，胱抑素C eGFR為83 ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐 eGFR為99ml/min/1.73㎡。

問題：根據如上信息，如何評價手術對患者GFR的影響？

A.GFR得到了改善，因為所有eGFR都得到了改善

B.GFR得到了改善，因為肌酐eGFR得到了改善

C.GFR得到了改善，因為胱抑素C eGFR得到了改善

D.并不能下結論，需進行GFR檢測

正確答案：D

極端的BMI、脂肪或肌肉質量會導致eGFR的準確性降低。這是由于胱抑素C和肌酐都是內源性產物，并且目前缺乏對極端人群的研究。有研究發現病態肥胖（BMI＞40kg/㎡）的患者，胱抑素C eGFR更低，這是因為胱抑素C與脂肪質量呈正比。因此，當身體成分突然改變，eGFR的改變可能不再精準，不能很好的反應患者的GFR情況。因此，答案為D。

另外，患者術前GFR檢測結果為98 ml/min/1.73㎡，而術后檢測結果為95 ml/min/1.73㎡。

參考文獻：

1.InkerLA, Titan S. Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice:Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021 Sep 10:S0272-6386(21)00707-1.