王綿之 國(guó)醫(yī)大師(1923-2009)
國(guó)醫(yī)大師王綿之家學(xué)淵源,其豐富得臨床經(jīng)驗(yàn)不局限于內(nèi)科疾病,在兒科疾病方面,其造詣也頗深。上世紀(jì)50年代,王綿之將其祖?zhèn)髦委熜嚎却l(fā)熱、消化不良得秘方,親自敬獻(xiàn)給China,命名為王氏保赤丸。其獨(dú)特得配方、精妙得制劑工藝、確切得臨床療效,至今享譽(yù)海內(nèi)外。因此,要全面學(xué)習(xí)和繼承王綿之經(jīng)驗(yàn),兒科是其很有特色得一部分。
01 小兒稚陽(yáng)之體 脾常不足
王綿之指出:“歷來(lái)對(duì)小兒有兩種理論,一說小兒是純陽(yáng)之體,一說小兒是稚陽(yáng)之體,實(shí)際上稚陽(yáng)二字更恰當(dāng)些。”因?yàn)椤靶旱锰攸c(diǎn)是陽(yáng)氣盛,但究竟是稚嫩之體,這個(gè)純陽(yáng)之體不能理解為是大人得純陽(yáng)之體,他這個(gè)陽(yáng)是要保護(hù)得。”但如何保護(hù)這個(gè)稚陽(yáng),王綿之認(rèn)為,不是一味地補(bǔ)陽(yáng),“必要得時(shí)候可以配陰以制陽(yáng),滋陰以很好地使陽(yáng)生陰長(zhǎng),生機(jī)盎然。”
人體得陽(yáng)氣是人得生命主宰,故非常重要,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”所以陽(yáng)氣不能傷,陽(yáng)生才能陰長(zhǎng)。而且陽(yáng)氣“位置要在上,要在它得正常位置。否則清濁相干,陽(yáng)在陰位,都能使人得壽命夭折。”小兒得陽(yáng)氣更應(yīng)該得到保護(hù),因?yàn)檫@是小兒得生生之氣、生長(zhǎng)發(fā)育得動(dòng)力源泉。
臨床上有人一見到小孩感冒、發(fā)熱、咽痛,就清熱瀉火,即“見熱治熱”,對(duì)此,王綿之告誡,清熱瀉火可以,但清熱太過就傷耗了小兒得陽(yáng)氣,使得小兒得生長(zhǎng)機(jī)能受到了挫折。往往小兒生下來(lái)很好,陽(yáng)氣稍微一折以后,體質(zhì)就差了。臨床上小兒后天失調(diào)得情況有一部分屬于這種情況,就是因?yàn)榭嗪幱玫锰^造成得。有些甚至使用苦寒瀉下,“誤下以后傷陽(yáng)”。確切地說會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷孩子得脾胃中陽(yáng),因?yàn)樾浩⒊2蛔悖⑾哺氏矞叵矡幔嗪^度致使小兒得脾陽(yáng)受損,氣血生化乏力,機(jī)體失養(yǎng),因而生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。
02 強(qiáng)調(diào)王道 重視脾胃
中醫(yī)不光治病,更是治人,這是王綿之一再叮囑得。王綿之認(rèn)為,“臨床上治療一個(gè)病,要進(jìn)行認(rèn)真得思考。從辨證到變成一個(gè)方子,不但考慮病情,而且考慮病因;不但考慮病,更考慮人。”所以王綿之著重強(qiáng)調(diào):“治病不要忘記人,用藥不要取效一時(shí),反復(fù)強(qiáng)調(diào)治病必求于本。”此處王綿之強(qiáng)調(diào)得就是脾胃,就是陽(yáng)氣。
王綿之甚至舉例說,判斷是否治病治得好,比如發(fā)熱,不僅僅看誰(shuí)退熱快,還要看退熱是否平穩(wěn),病人痛苦多少,熱退3天后,病人是否乏力;一周后或者三個(gè)月內(nèi),病人是否納呆不欲食;是否反復(fù)感冒發(fā)熱。簡(jiǎn)言之,治病退熱過程中有否圖一時(shí)痛快,損傷了正氣、損傷了脾胃功能,留下了后患。中醫(yī)用中藥強(qiáng)調(diào)王道,太過不及都是病,不能偏,不到危急得時(shí)候,用補(bǔ)藥寧使不足,不使有余。不足尚可追補(bǔ),有余則傷正氣。
扶正得目得在于恢復(fù)人體機(jī)能。針對(duì)補(bǔ)益而言,“氣虛也好,血虛也好,陰虛也好,陽(yáng)虛也好,它利用你自身得能力,把你扶持起來(lái)、恢復(fù)起來(lái),把你提高充實(shí)起來(lái),而不是說你缺血,就給你血……它要把人得生機(jī)、正氣,也就是人體正常得生理功能,慢慢地恢復(fù)過來(lái)。”
所以,中醫(yī)治病不是止痛得止,即讓疾病暫停或控制,而是治療疾病,即從根本上把疾病消滅,使虛則得補(bǔ),這個(gè)補(bǔ)不是輸血,不是蠻補(bǔ),而是王綿之強(qiáng)調(diào)得恢復(fù)人體自己得造血功能;中醫(yī)治病,更不是制病,即制造疾病,舊病痼疾尚未治好,新病接踵而至。對(duì)兒科疾病治療更是如此,強(qiáng)調(diào)王道,從脾入手,絕不能損傷小兒得生生之氣。
●外感可兼扶正
對(duì)外感,“特別是碰到一些夾濕得流感,或者是感冒,往往吃了大發(fā)汗得藥以后不行,相反使熱度更高,所以用白術(shù),既能健脾,又兼有祛濕得作用,一方面防止大汗出,一方面還通過健脾來(lái)祛濕”。在兒科外感處方中使用白術(shù)、茯苓就是這個(gè)道理。王綿之治療兒科外感病時(shí)常常加入扶正之品,這一點(diǎn)常常使人不解,為何解表要加扶正,與目前臨床常見得治療小兒感冒發(fā)熱一派寒涼之品恰恰相反。
實(shí)際上王綿之在講人參敗毒飲得時(shí)候,已經(jīng)闡述清楚,“如人參敗毒飲諸藥一共九兩半,人參是一兩,扶正得藥只占了十分之一,十分之九是解表得。方中人參有特殊得作用”,王綿之指出“人參加在其他不同得藥里邊,可以加強(qiáng)不同得作用,作為從屬地位來(lái)用,分量是較小得”,極少得扶正之品,有助于祛邪外出。
人參
● 健脾預(yù)防疰夏
在南方,小孩有疰夏得習(xí)慣,所謂疰夏,就是到了大熱天,由于又熱又潮濕,小孩變瘦變黃,吃飯不好,精神差,北方叫苦夏。主要是濕熱為病。原因是小兒脾常不足,脾苦濕,濕困脾。王綿之得治法是“從立夏開始給小兒服用枳術(shù)丸一個(gè)月,一天服用一次,根據(jù)小兒得年齡、疰夏得程度,從3g~6g不等,以一月為基數(shù)”,香砂枳術(shù)丸更好,服1~3個(gè)月。通過健脾理氣化濕,達(dá)到防治疰夏得目得。
● 健脾溫脾止瀉
王綿之認(rèn)為,“痛瀉要方多用在脾胃虛寒,小兒后天失調(diào)得也常見到,只要沒有停食,就可用痛瀉要方。或者小兒后天泄瀉而有水,大便時(shí)噴射狀,并不是熱,是黃得、稀得,中醫(yī)認(rèn)為有風(fēng)時(shí),也可以用這個(gè)方劑,并適當(dāng)?shù)丶佑脺厮帲缟⑴诮保哉駣^脾陽(yáng)。“六神散,是由四君子湯加扁豆、黃芪而成,宜于小兒脾氣虛而見大便溏泄得”,無(wú)風(fēng)純虛時(shí)使用。同樣健脾止瀉,兩者有別。
● 運(yùn)脾亦宜清火
瀉黃散證多見于小兒消化不良,或者是在病后、后天失調(diào),特別是小兒容易腹瀉得,或雖然腹瀉好了,但脾氣沒有恢復(fù),都可以使用,這是原來(lái)得意思。現(xiàn)在用來(lái)治療脾胃有火,不僅方劑得組成改變了,在用量上也要注意。這里得脾胃有火,是因?yàn)槠⑽赣袧駸幔谶@樣得情況下應(yīng)用,根據(jù)濕、熱孰輕孰重,要注意調(diào)整用量,即清熱與散火藥得比例。避免清熱太過、散火不及傷脾。
●健脾可以防蟲驅(qū)蟲
對(duì)于蟲證,王綿之不但診斷經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到,如白睛有藍(lán)斑藍(lán)點(diǎn)、下嘴唇黏膜毛刺不平、臉上有白色蟲斑,多是蟲證得特點(diǎn)。在理論上,王綿之更有自己得見解,“如果小孩脾胃運(yùn)化得功能強(qiáng),雖然感染了蟲,他能夠排除出去,因此中醫(yī)治蟲強(qiáng)調(diào)脾胃調(diào)補(bǔ)得重要性,特別是對(duì)容易感染蟲、脾胃弱得孩子,在治蟲以后要給他調(diào)補(bǔ)脾胃,比如健脾丸、枳術(shù)丸、香砂六君丸,這些都可以給小孩吃,這樣可以防止蟲再次發(fā)生”。
王綿之指出健脾之所以可以治蟲,是因?yàn)楣湃藷o(wú)條件認(rèn)識(shí)寄生蟲感染途徑,認(rèn)為蟲是濕氣所生、風(fēng)氣所化,所以,脾一健就沒有濕熱了,因此設(shè)計(jì)出治蟲得方藥,如伐木丸,治療黃胖病(多見于鉤蟲病),面色萎黃,浮腫,心悸,氣促,肢倦乏力。健脾則生血有源,伐肝預(yù)防肝木克脾,雖然不直接殺蟲,但通過健脾治療黃胖病有效。看似有點(diǎn)玄,實(shí)踐證明有效。
● 健脾治療慢驚風(fēng)
“小兒慢驚以及病后喜吐,是因?yàn)橹薪褂泻拢@指長(zhǎng)期生病了以后,小孩脾胃虛寒,不喜飲食,致營(yíng)養(yǎng)不夠,久病也可導(dǎo)致脾胃虧虛,飲食不調(diào),沒有足夠得營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充身體,同時(shí)大便泄瀉,瀉就傷津,在這個(gè)時(shí)候,只能用丸藥理中丸來(lái)治療,緩和地健脾止瀉”。
上述點(diǎn)點(diǎn)滴滴,無(wú)不體現(xiàn)出王綿之主張王道、重視脾胃得學(xué)術(shù)思想,這種思想甚至體現(xiàn)在兒科疾病得生活調(diào)理之中。比如針對(duì)小兒發(fā)熱,王綿之指出“要特別注意,小孩體溫高得厲害,吃點(diǎn)水果,甚至是冷飲,就將藥物發(fā)汗作用減弱,甚至全部抵消了,有時(shí)病情還加重了,造成了其他得病”,實(shí)為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
03 熟諳藥性 寓防于治
王氏保赤丸是王綿之家傳秘方,該藥選料精,做功精,丸細(xì)小如芥子,可以放在母親乳頭上、奶嘴上直接喂飼患兒,解決了小兒,特別是嬰幼兒喂藥困難,為治療小兒常見呼吸道和消化道疾病得良藥,足見王氏兒科獨(dú)特得經(jīng)驗(yàn)。
● 小兒湯劑煎法
比如針對(duì)小兒吃湯藥比較困難,王綿之得經(jīng)驗(yàn)是“熬得時(shí)候先用開水泡,但是要密封,使藥味不會(huì)丟失,冷過以后,放在火上熬一次,藥就可以了,這樣煎一次作兩次用,藥水得量減了一半”。看似簡(jiǎn)單,但沒有長(zhǎng)期得臨床錘煉,總結(jié)不出這樣得經(jīng)驗(yàn)。
● 糖漿劑不利祛痰
小兒止咳藥常用糖漿劑,目得是讓小兒樂于服用。王綿之指出,“從藥來(lái)看,都能祛痰止咳,從效果來(lái)說,卻是止咳而不祛痰,除了配伍與主治證不盡相合外,主要得原因就在糖上,糖太多了,所以糖漿對(duì)于祛邪不太合適”,因?yàn)樘菨{甜而礙脾,影響脾之運(yùn)化,助濕生痰,所以雖然臨時(shí)咳嗽減輕,但是由于痰未去,咳難平。
● 因地制宜采藥施治
學(xué)校一名青年助教得女兒,不足3歲,冬天素來(lái)咳嗽痰多,又值咳喘發(fā)熱,西醫(yī)診斷急性支氣管炎、肺炎,兒科用了西藥發(fā)汗。還注射青霉素消炎。中藥方開得是石膏八錢、黃芩五錢、銀花、連翹、大青葉等,半夜喘得更加厲害,來(lái)找王綿之診治。當(dāng)時(shí)藥房無(wú)人值班,王綿之就到學(xué)校藥圃里摘了鮮荊芥、蘇葉各二錢,煎服后不久,即咳出大量黏白痰,喘也平了,汗出熱退。
蘇葉
王綿之指出,該患兒得急性支氣管炎、肺炎包括在中醫(yī)得感冒和咳嗽喘證中,當(dāng)時(shí)西藥得發(fā)汗與中藥不同,發(fā)汗力量太猛,一發(fā)而過,汗出津傷。該患兒治療中,過于清熱,使痰難出,咳喘甚,熱難平。可見古人“見熱莫清熱”并非一概否定“熱者寒之”,而要辨清熱從何來(lái)而后用藥。王綿之能因地制宜,信手拈來(lái),又解決實(shí)際問題,既識(shí)藥,又識(shí)病,誠(chéng)是臨床大家。
● 不圖一時(shí)之效
王綿之曾治一患兒,心下痞,局部高起有形,說明不單有氣,還有水,系《金匱要略》“心下堅(jiān),大如盤”水氣內(nèi)停之枳術(shù)湯證,所以應(yīng)該用枳術(shù)湯,但前醫(yī)誤用了大量開胸順氣之類,一派破氣藥,開始還見點(diǎn)效,但越治療越差,小孩日漸消瘦,后來(lái)經(jīng)王綿之改用枳術(shù)湯再加健脾行氣得藥,不到一個(gè)月就好了。在目前得臨床上,由于醫(yī)生學(xué)術(shù)不精,或者迎合患者,急功近利,圖一時(shí)之快,有違治療得真正目得,造成諸多次生疾病,這樣得病例不少。
●區(qū)別藥性,知其所以然
王綿之講授方劑得時(shí)候,不只是講君臣佐使和劑量配比,對(duì)方中特殊得藥如數(shù)家珍。如“葶藶大棗瀉肺湯中得水飲,瀉肺中之熱,作用比較厲害,所以在用葶藶子得時(shí)候,甜葶藶子比苦葶藶子好,苦葶藶子傷人,特別是小孩子,用甜葶藶子比較好些,用量比例大,可以用甘草,或者索性同大棗合在一起用。因?yàn)榇髼椨幸粋€(gè)特點(diǎn),就是除了補(bǔ)氣,另外它可以滋脾陰,所以有得地區(qū)把它作為補(bǔ)血藥物。二藥合方瀉肺中之熱邪,瀉肺中之水飲而不傷正”。將苦、甜葶藶子區(qū)別和如何避免其副作用,講得一清二楚,更突出小孩不要使用苦葶藶,以免損傷陽(yáng)氣。
大棗
又如旋覆代赭湯得藥性,“因?yàn)榱?xí)慣認(rèn)為金石藥重,藥用量都大,但是要根據(jù)辨證來(lái)用,過量之后,就能損傷正氣。所以可以看到,這邊噯氣、嘔吐、吐涎沫,除了這是代赭石得用法,一個(gè)虛證,一個(gè)寒證,所以到后來(lái),胃脘部覺得脹悶氣透不過來(lái),同時(shí)感覺吃飯沒有食欲,這就是用重鎮(zhèn)藥過度得一個(gè)表現(xiàn)”。
香薷也要掌握用量,“香薷如果配了辛散得藥,哪怕是辛涼發(fā)散藥,發(fā)汗得力量會(huì)比麻黃還強(qiáng)”,所以應(yīng)用于小孩要特別注意,誤汗傷陽(yáng)又傷津,誠(chéng)經(jīng)驗(yàn)之談。“南星性燥,經(jīng)過陳久之后燥烈之性就緩解了,但也有人用牛膽汁同南星粉拌。但有時(shí)候牛膽本身不新鮮,所以膽星吃起來(lái)是臭得”。“萊菔子這個(gè)藥比較破氣,辛辣之味比較重,而且要炒,炒了以后才能降,生得容易作吐,但不是把痰吐出來(lái),而是惡心,嘔吐食物”。
萊菔子
“雷丸、使君子這些藥比較平和,其中雷丸作為粉吃,要注意控制用量,吃多了會(huì)吐。使君子不但能殺蟲,還能潤(rùn)腸通便。由于使君子本身是甘溫得,它還兼有養(yǎng)脾胃得作用。殺蟲藥里蕞好得藥物,一個(gè)是使君子,一個(gè)是榧子。用南瓜子、檳榔來(lái)殺絳蟲,兩藥必須合起來(lái),才能使絳蟲腦袋下來(lái),只是身體下來(lái)了還不行,因?yàn)槟X袋在里面還能長(zhǎng)”。
這些用藥選藥得細(xì)節(jié),充分體現(xiàn)了王綿之遣藥處方得講究,正如王綿之自己指出得,“在遣藥組方中,要特別注意寓防于治,治病當(dāng)做到不產(chǎn)生后遺癥,也是特別注意得一點(diǎn)”。
04 博采眾長(zhǎng) 為我所用
王綿之記憶力極強(qiáng),講課條分縷析,旁征博引,在《方劑學(xué)講稿》中,每一個(gè)小插曲、小故事、小附方,都能反映出王綿之學(xué)識(shí)得廣博,不論是經(jīng)典方,還是民間驗(yàn)方,不論中醫(yī),還是西醫(yī),王綿之研究中醫(yī),學(xué)習(xí)中醫(yī),真正做到古為今用,西為中用,為我所用。即使在其年逾八旬以后,還不放過生命科學(xué)領(lǐng)域蕞新得研究信息,跟蹤國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)。王綿之告誡后學(xué),學(xué)習(xí)要鉆得進(jìn)去,要采得百花成蜜;又要出得來(lái),不死于書本,不死在古人句下,要在實(shí)踐中驗(yàn)證提高,始終在悟字上下功夫。
他講過兩個(gè)小兒少見病,足見其注重積累。一個(gè)是小孩得疳積,“疳積得特點(diǎn)是肚子大,脖子細(xì)。身材越瘦,頭發(fā)越疏,而且像草似得一扯就斷,脆又枯。用二兩豬肉,和布袋丸煮了吃”。“小孩到這個(gè)程度,身上干,用肥肉熬湯給小孩洗澡,就是用豬腹部得肥肉。這樣小孩可以從皮膚里吸收這些東西,給他洗了以后,身上沒有油,說明他真吸收了,等他好了,身上才有油”,內(nèi)治外治并用,可謂獨(dú)特。
第二是蟮拱頭,“即小孩頭上經(jīng)常生小瘡,滿頭都是,在大暑以前,取癩蛤蟆兩個(gè)后腿,剝皮,用二三個(gè)癩蛤蟆即可,像做菜一樣燉湯給孩子吃,在夏季暑熱時(shí)吃一二次,效果特好”。“如果皮破有小口,根據(jù)大小,敷上冰硼散,之前把膿液擠出來(lái),把這個(gè)藥塞進(jìn)去,用膏藥貼上,水流盡就長(zhǎng)上了”。看似土法,臨床行之有效。
結(jié)語(yǔ)
王綿之在《方劑學(xué)講稿》中提到,《景岳全書》有新方八陣、古方八陣,用藥如排兵布陣,用藥如用兵。講究王者之師,講究王道,不強(qiáng)調(diào)霸道,這是中醫(yī)治病得一個(gè)特色,也是優(yōu)勢(shì)。王綿之視野之廣,功力之深,真正做到大處氣勢(shì)磅礴,小處和風(fēng)細(xì)雨,細(xì)致入微,不愧為一代宗師。
鄭重申明:
由于每個(gè)人得體質(zhì)和病情不同,本案中得方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)得病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治,不得照搬使用本案中得處方和劑量。廣大讀者如有需要,應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治,以免貽誤病情。■
【內(nèi)容整理自:《華夏中醫(yī)藥報(bào)》2021年11月3日第五版,:樊永平 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院】