周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
腎病有好治的，也有難治的。有治愈后一直很好未復發(fā)的，也有治愈后經(jīng)常復發(fā)的。治療腎臟疾病的藥物與方案也有很多，但是，遇到尿蛋白較高或很高的腎小球疾病：原發(fā)性腎小球疾病（如IgA腎病、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化與膜性腎病等）也好，繼發(fā)性腎小球疾病（如狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎、過敏性紫癜性腎炎及ANCA相關(guān)小血管炎腎損害等）也好，經(jīng)常會用到糖皮質(zhì)激素（以下簡稱“激素”）。當患者為首次發(fā)病，或在基層醫(yī)院，或遇到?jīng)]有免疫抑制劑使用經(jīng)驗的醫(yī)生時，在治療如上腎病的主要藥物中，往往只使用激素這一類藥物，這也是腎病常復發(fā)或難治愈的原因之一。
當遇到常復發(fā)或難治愈的腎病時，不能仍單用激素，這里還有如下五套治療方案可供選擇，或可夠解決這一棘手問題或難題。
1.加用環(huán)磷酰胺
環(huán)磷酰胺原本為烷化劑類抗腫瘤藥，她早就用于治療腎病。環(huán)磷酰胺進入體內(nèi)后，在肝微粒體酶催化下分解釋出烷化作用很強的磷酰胺氮芥，產(chǎn)生細胞毒作用，從而發(fā)揮顯著的免疫作用，就可以起到很好的治療效果。
以“激素+環(huán)磷酰胺”為主要藥物治腎病防復發(fā)，是最為經(jīng)典的治療方案，相對來說效果也最好。然而，由于基層醫(yī)院的醫(yī)生與病人對她的認識不足或缺乏使用經(jīng)驗，現(xiàn)如今，這一治療方案已很少真正被使用起來。各種原發(fā)性腎病綜合征（如微小病變、IgA腎病、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等）及繼發(fā)性腎病綜合征（如狼瘡性腎炎等）都可以選擇使用，在防止腎病復發(fā)方面，效果非常好。
2.加用嗎替麥考酚酯
嗎替麥考酚酯原本用于治療器官移植抗排異反應的藥物，現(xiàn)更多用于治療腎病。她能特異性地抑制淋巴細胞嘌呤從頭合成途徑中次黃嘌呤核苷酸脫氫酸的活性，因而具有強大的抑制淋巴細胞增殖的作用，對腎病同樣可有很好的療效。
主要藥物以“嗎替麥考酚酯配合激素”這一方案治療腎病復發(fā)，也是非常好的選擇。微小病變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎與乙肝病毒相關(guān)腎炎等，以及其她各種病理類型的原發(fā)性腎病綜合征，都可以選擇這一治療方案。這一方案的最大優(yōu)點是不影響腎功能，另外還對乙肝病毒有抑制與治療作用。治腎病防復發(fā)，加用嗎替麥考酚酯這一藥物，也是很好的選擇。
3.使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑
環(huán)孢素與他克莫司都屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類藥物，即她是能夠與鈣調(diào)磷酸酶結(jié)合并抑制其活性從而發(fā)揮其免疫抑制作用的藥物。她常用于器官移植的抗排異反應，現(xiàn)也廣泛應用于腎小球疾病的治療，效果也不錯。
主要藥物中僅單用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病，仍然復發(fā)者，根據(jù)病情可考慮選擇使用環(huán)孢素或他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類藥物。常見的如，微小病變腎病、特發(fā)性膜性腎病、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化及其她原發(fā)性腎病綜合征，以及彌漫或局灶增生性狼瘡性腎炎等。有激素使用禁忌者、不愿使用激素者、使用激素依賴者及使用激素無效者，都可選擇使用這類藥物。也就是說，單獨使用環(huán)孢素或他克莫司，或者與激素聯(lián)合使用，都可起到很好治療效果或防止其復發(fā)。
4.聯(lián)合硫酸羥氯喹
原本只是用于治療瘧疾的羥氯喹，她是4-氨基喹啉衍生物類抗瘧藥，作用和機制與氯喹類似，后來她被用于治療風濕性疾病。目前，硫酸羥氯喹已作為治療風濕免疫病的基礎(chǔ)與常用藥物，同時她也被應用于多種腎臟疾病的治療。
與激素聯(lián)合使用，硫酸羥氯喹可用于多種腎臟疾病的治療，在降蛋白與防復發(fā)方面也是不錯的選擇。IgA腎病、狼瘡性腎炎、微小病變腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、過敏性紫癜性腎炎及類風濕性關(guān)節(jié)炎腎損害等疾病，給予以“激素+硫酸羥氯喹”為主的治療方案，治愈及防復發(fā)，效果很好。就算已到了慢性腎臟病3期，也可根據(jù)具體病情選擇使用。
5.給予利妥昔單抗
利妥昔單抗也叫美羅華，是一種生物制劑，原本只是用于治療癌癥的靶向藥物。現(xiàn)如今已用于治療腎病，她主要機理是可選擇性殺傷并清除B淋巴細胞，從而減少循環(huán)抗體產(chǎn)生，減輕機體的免疫反應，同樣可以起到治腎病防止復發(fā)的療效。
一般來說，由于價格原因，用于治療腎病的利妥昔單抗，并不作為首選藥物或治療方案，而是次選或三選藥物或方案。激素依賴的微小病變腎病、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化、特發(fā)性膜性腎病、難治或常復發(fā)的狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)小血管炎腎損害等患者，使用之前多種治療方案無效或仍復發(fā)時，則可以考慮使用以利妥昔單抗為主要藥物的治療方案，可以解決部分患者的難治與復發(fā)問題。
綜上所述，所謂的腎病常復發(fā)或難治愈，在很大程度上也只是相對的，并非絕對容易復發(fā)或難治愈。每次腎病復發(fā)或難治，不能總想到加激素再加激素，或給激素加大劑量，而應根據(jù)具體病情重新選擇藥物及制定治療方案，從而找到更適合患者行之有效的藥物與方案。
與同名《腎為先》微信公眾號同步首發(fā)，文章為作者周遜原創(chuàng)，未經(jīng)許可不得轉(zhuǎn)載。
