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        楊志一_治濕十三法(值得借鑒學習)

        放大字體  縮小字體 發布日期:2021-09-06 09:22:33    作者:史舒文    瀏覽次數:12
        導讀

        楊志一:治濕十三法(上)導讀:楊志一先生是江西名醫,為經方大家曹穎甫先生的得意門生,并一生致力于《傷寒論》和《金匱要略》的研究,善用六經辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證,療效卓著。在本文中,楊先生

        楊志一:治濕十三法(上)

        導讀:楊志一先生是江西名醫,為經方大家曹穎甫先生的得意門生,并一生致力于《傷寒論》和《金匱要略》的研究,善用六經辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證,療效卓著。

        在本文中,楊先生從理論、適應癥、用藥、用方、方證對比等方面,給大家介紹了治療濕邪的十三法,具有重要的臨床指導作用。特此推送,以饗讀者。



        濕為六淫之一。濕邪為病,在臨床上頗為多見,究其原因,有以下幾個方面。


        一是人體感受濕邪機會較多,如居處潮濕,汗出當風,淋雨涉水,感受霧露,以及過食肥膩生冷瓜果等,都可導致濕邪為患。


        二是濕邪可兼挾其他病邪為患,如濕為陰邪,常與寒邪相挾而為寒濕;風為百病之長,濕與風合而為風濕;濕邪阻滯氣機,氣郁化熱而為濕熱;暑熱天濕與暑相合而為暑濕等。


        三是濕邪可侵犯人體多個部位,如濕邪侵犯肌表而成表濕證;濕邪侵犯脾胃等臟腑而成里濕證;濕邪流竄經絡而成痹證;濕邪侵犯皮膚又可出現濕疹、瘡毒等疾患。


        四是濕邪重濁而纏綿,病難速已,病程較長,濕邪還可進一步發展為痰為飲為水等,因而相對而言,濕病就顯得比較多。


        濕證的臨床表現是多方面的,由于濕邪具有重濁趨下,凝滯纏綿,污穢不潔等特點,我們可將其基本癥狀概括為以下十點。


        1. 舌苔滑膩,或白或黃,脈緩,或濡或澀;


        2. 頭身沉重,或頭有緊束感、重壓感,或關節疼痛而腫;


        3. 汗出不透,或齊頸而還,或齊腰而還;


        4. 肢體或面目浮腫,尤其多表現在下肢,或呈目下有臥蠶;


        5. 面色黃滯或暗滯,或有黃疸;


        6. 口不渴,或口渴而飲水不多,或喜熱飲,喝水后反覺不舒;


        7. 胸悶,胃脘或腹部滿悶,不思食或不知饑;


        8. 皮膚瘙癢有濕疹,或陰囊潮濕起疹,或有腳癬;


        9. 小便不利或混濁不清,有沉淀,或有淋濁白帶;


        10. 大便溏軟,不成形,解出不暢。


        以上十點,當然不必悉具,只要見其中一、二癥,或三、四癥,便要考慮到濕邪的存在了。


        治濕的方法很多,現根據文獻資料、臨床報導及個人體會,概括為以下十三法。


        1


        解表散濕


        這是針對濕邪在表的—種治法。


        常用藥有羌活、獨活、防風、麻黃等,并常和其他解表藥、祛風藥配合應用。


        代表方劑有羌活勝濕湯,適用于濕邪在表,見惡寒發熱,頭痛頭重,身重疼痛,無汗脈浮,苔白或有膩象等;若里有熱者,又當改用九味羌活湯。


        在《金匱要略》中,治療濕邪在表,并不用一般解表散濕藥,而是以麻黃配以利濕化濕的藥物,以達到發表祛濕的作用。


        如寒濕在表,身煩疼者,用麻黃加術湯,方中用麻黃等散寒,用白術以除濕,且麻黃得術,雖發汗不至多汗,術得麻黃,可行表里之濕;


        又如風濕在表,見“一身盡疼,發熱日晡所劇者”,用麻杏薏甘湯,方中以麻黃解表,薏苡除濕,杏仁宣降肺氣以行濕,甘草補中。


        解表散濕一法,應注意不可發汗太過。


        《金匱要略》便指出“汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也”。


        因濕性粘滯留著,用藥透濕通陽,使微微汗出則濕氣易去。


        此外,尚有祛風勝濕一法,適用于風濕在經絡而成為痹證者。癥狀以關節疼痛為主,可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、獨活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨薟草等治療。


        2


        芳香化濕


        如同辛涼解表、甘寒養陰和辛香開竅等治法一樣,芳香化濕一法是溫病學派對傳統治療方法的一個發展。


        芳香化濕就是用芳香藥物透化濕邪的一種方法。


        適用于濕邪郁遏,氣機不暢之證,其病位偏于上焦,此正所謂上焦宜化,中焦宜燥,下焦宜利的方法。


        常用藥物有藿香、佩蘭、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。


        如外感邪氣,表里俱濕,見寒熱身痛,嘔吐泄瀉,口粘苔膩等,用藿香正氣散;


        又如濕溫初起,邪在氣分,用甘露消毒丹,此方不僅適用于溫病,即雜病中濕熱郁遏之黃疸,若辨證得當,往往可收到較好療效;


        若濕溫經久不退,侵入營血,蒙閉清竅,而見舌苔垢膩、神志不清者,可用菖蒲郁金湯,這和熱入心包,用安宮、至寶之類清心開竅有所不同。


        在臨床所見久熱不退的患者,常有因濕遏熱伏而致者,宜用芳香宣透化濕之品,濕化則熱邪得透,不重在清熱,而熱邪可清。若一見發熱便用寒涼之屬,則更使熱邪郁遏不透,發熱纏綿難愈。


        3


        苦寒燥濕


        《內經》指出濕淫于內,“以苦燥之”,但有苦寒和苦溫之別。


        苦能燥濕,寒能清熱,用味苦性寒的藥物以燥濕清熱的方法,稱為苦寒燥濕。


        主要適用于濕熱之邪蘊結于胃腸之證,見舌苔厚膩,口苦口粘,胃脘脹悶,不思飲食等癥。代表藥有黃連、黃芩、黃柏、山梔和秦皮等。


        在方劑的應用方面,如濕熱蘊結發為痢疾,可用白頭翁湯;


        濕熱內盛,熱甚便秘,舌紅苔黃膩,發為黃疸重證者,可用梔子金花湯;


        濕溫汗出熱解,繼而復熱者,用黃芩滑石湯;


        濕熱或痰熱蘊于膽胃,而見口苦苔黃,眩暈泛惡,或心煩失眠者,用黃連溫膽湯;


        濕熱下注而見下肢疼痛,甚則成痿者,用二妙丸。


        苦寒燥濕和清熱利濕相近,常難以截然劃分,且往往一個方劑中,既有苦寒燥濕又有清熱利濕,如龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等便是。


        它們的區別在于:苦寒燥濕適用于中焦濕熱內盛,腸胃癥狀比較突出,清熱利濕適用于濕熱注于下焦,泌尿系癥狀比較突出;前者味苦性寒,后者味甘淡而性涼。


        再者,必須注意苦寒藥和甘寒藥的鑒別應用,甘寒適用于有熱無濕,或熱邪傷陰,或素體陰虛之證,這和苦寒藥用于濕熱之證,是大不相同的。


        4


        苦溫燥濕


        用性溫味苦的藥物燥化濕邪的方法稱為苦溫燥濕,此即《素問·至真要大論》“濕淫于內,治以苦熱”的方法。


        適用于濕邪內盛或寒濕內盛之證,多見舌苔白膩,口粘囗膩,脘腹痞滿,倦怠惡食,甚則肢冷怯寒等癥。


        主要藥物有蒼術、厚樸、法夏和陳皮等,代表方劑有平胃散;若濕積成痰,或痰濕內盛者,又宜用二陳湯。


        濕溫病,濕熱蘊結或濕重于熱者,亦常在清熱利濕方中加入一兩味苦溫燥濕藥物,如藿樸夏苓湯中用厚樸、半夏便是例子;


        亦有用苦寒燥濕合苦溫燥濕以治濕熱證者,如二妙丸中,以黃柏合蒼術治濕熱下注之證,便是例子。


        脾主濕,中焦病多和濕邪有關,故平胃散便成為調理脾胃的一個常用方劑。


        如中焦有濕而見胃脘脹痛痛不適者,加木香、砂仁,名香砂平胃散;


        出現泄瀉痢疾者,合香連丸,名香連平胃散;


        兼有脾虛者,加黨參、茯苓,名參苓平胃散;


        兼痰濕咳嗽者,合二陳湯,名平陳湯;


        濕盛尿少,見泄瀉或浮腫者,合五苓散,名胃苓湯;


        瘧疾寒熱往來而濕盛者,合小柴胡湯,名柴平煎;


        濕邪或暑濕內盛而嘔吐不食者,加藿香、半夏,名不換金正氣散,等等。


        5


        淡滲利濕


        以甘淡滲利之劑,使濕邪從小便排出的方法,稱為淡滲利濕,此即《內經》“以淡泄之”之法。


        濕邪郁滯在機體之內,主要癥狀之一便為小便不利,小便通利則濕邪自能排出體外,故《金匱要略》指出“濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便”;《河間六書》也指出“治濕之法,不利小便,非其治也。”


        淡滲利濕雖然比較地適宜于濕阻下焦,但其他治濕方法往往和淡滲利濕一法配用,它已成為治療濕邪最常用最普遍的方法。


        淡滲利濕的代表藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等,代表方劑有四苓散,若濕邪停滯而膀胱氣化不利者,則以五苓散較為合適;若濕邪停滯而兼陰虛者,則以豬苓湯較為合適。


        淡滲利濕的藥物多甘淡平和,而清熱利濕藥多偏于寒涼,這是兩者的不同處。


        6


        清熱利濕


        濕熱停滯于體內,尤其是停滯于下焦,出現小便短赤、灼熱作痛,或小便淋澀不暢者,應當用清熱利濕的方法治療。


        代表藥物有白茅根、車前、滑石、竹葉、茵陳蒿、大薊、小薊、金錢草、海金砂和木通等,這類藥物多味甘淡而偏寒涼,一方面能清熱,一方面能利尿。


        代表方劑中,如小便短赤,而伴有心煩失眠舌尖紅者,可用導赤散;


        暑天小便赤澀作痛,可用六一散,濕重者用桂苓甘露飲;


        小便淋瀝不暢,甚則癃閉不通,伴有苔黃膩,脈數有力者,用八正散,挾有砂石者,再加海金砂、金錢草等,或改用石葦散加味;


        小便尿血而淋瀝作痛者,用小薊飲子;


        濕熱熏蒸發黃,而大小便不利者,宜用茵陳蒿湯;


        肝經濕熱下注,小便淋濁,外陰腫癢,或為白帶,宜用龍膽瀉肝湯;


        濕熱蘊于經絡,見關節腫痛而熱者,清熱利濕兼以宣通經絡,宜用宣痹湯;


        濕熱聚于腸間而便血者,又當用赤小豆當歸散。


        下焦為肝腎所居之地,肝主血,腎主陰,濕熱久居下焦,可導致陰血不足,故清熱利濕法有時和滋陰養血法合用,這和苦寒燥濕治在中焦,有時配用調理脾胃藥物是有所區別的。




        楊志一:治濕十三法(下)

        導讀:楊志一先生是江西名醫,為經方大家曹穎甫先生的得意門生,并一生致力于《傷寒論》和《金匱要略》的研究,善用六經辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證,療效卓著。

        下面繼續介紹楊先生的治濕十三法。



        7

        理氣化濕


        水濕在人體的代謝,和肺、脾、腎三臟關系最為密切。


        若肺氣失于通調,脾氣不能運行,腎氣難以制化,則水濕調節失常,停滯于體內而為病。


        其治療便當用理氣的藥物調理氣機,導滯化濕,以達到氣化則濕化,氣行則濕行的目的,這在治濕方法中占有很重要的地位。


        代表藥物有陳皮、大腹皮、杏仁、蔻仁和郁金等。


        在方劑的運用方面,雖然單純理氣化濕的比較少,但在方劑中配用這一方法的例子卻是很多的。


        如治療濕溫的著名方劑三仁湯,方中杏仁宣通肺氣以開上焦,蔻仁醒脾和胃以宣中焦,使氣機條達則濕邪易去;


        吳鞠通五個加減正氣散,用陳皮、大腹皮、杏仁以理氣行氣;


        治療水濕內盛的五皮飲,方中桑白皮瀉肺降氣,陳皮理氣和中,大腹皮行氣化滯,是理氣化濕作用比較突出的方劑;


        上焦肺郁濕阻用的宣痹湯,亦具有宣肺解郁,理氣以化濕的作用;


        至于用陳皮以理氣化濕的二陳湯,則更是臨床上常用的方劑。



        8

        益氣化濕


        氣機郁滯不能布津行濕,固然可以導致濕邪為病,氣虛而氣化無力,脾虛運化失常,也是濕病的常見原因。


        此時的治療便當益氣健脾以行濕化濕,這便是益氣化濕,或稱為健脾化濕,主要藥物有黃芪、黨參、白術和茯苓等。


        代表方劑中有防己黃芪湯,此方原用以治療風濕在表的表虛證,主要癥狀有“脈浮身重,汗出惡風”。方中用黃芪補氣化濕,白術健脾利濕,防己祛濕利水。


        不僅氣虛濕邪在表者可用,就是一般氣虛濕重或氣虛水腫的病人也可用。如慢性腎炎見氣虛者,守方服用,有的可收到腫退腎功能恢復的較好效果。


        再者還有李東垣的清暑益氣湯,此方一方面用黃芪、黨參、甘草、大棗等益氣健脾,另一方面用黃柏、澤瀉、蒼術、白術等清暑化濕。適用于既有發熱口苦,苔黃膩尿黃,又有身倦氣短,汗出脈虛的暑濕傷氣之證。


        東垣的清暑益氣湯和王孟英治療暑熱傷陰之清暑益氣湯自有不同,而王孟英評論李氏方“雖有清暑之名,而無清暑之實”,未免太偏。


        再如治療脾虛泄瀉的參苓白術散,脾虛帶下的完帶湯,也都是益氣健脾化濕的常用方劑。



        9

        溫陽祛濕


        溫陽祛濕是用辛溫或甘溫的藥物治療濕邪的方法,主要適用于陽虛而寒濕內盛之證。


        此等證忌用寒涼滲利之品,故《醫門法律》指出“凡治濕病,當利小便,而陽虛者,一概利之,醫之罪也”。


        溫陽祛濕的主要藥物有附子、干姜、桂枝、白術等。


        代表方劑有《金匱要略》治療濕盛陽虛的三個附子湯。


        如陽虛而濕邪在表者,用桂枝附子湯,主要用桂枝配附子,助表陽而散濕;


        陽虛而濕邪在里者,主要用白術配附子,助里陽而燥濕;


        表里陽俱虛,濕邪盛者,用甘草附子湯,桂、術、附三藥同用,君以甘溫的炙甘草,溫陽補中而祛濕。


        這種根據不同證候而嚴格挑選藥物的手法,是很值得我們借鑒的。


        再者,治療寒濕著于腰部的腎著湯,方中以甘姜苓術四藥相配,也是溫陽燥濕的著名方劑。


        在黃疸病中,由于陽虛寒濕內盛所致的陰黃,治用茵陳四逆湯、茵陳術附湯等,也屬于溫陽祛濕的范圍。



        10

        升陽除濕


        升陽除濕一法,在李東垣的《脾胃論》中強調得比較突出。


        他認為在一般情況下用利濕之法是可行的,但在脾胃久衰,清陽不升的患者則不行:“用淡滲之劑以除之,病雖即已,是降之又降,是復益其陰而重竭其陽氣矣,是陽氣愈削而精神愈短矣,是陰重強而陽重衰矣,反助其邪之謂也,故必用升陽風藥即差。”


        所謂升陽風藥是指羌活、獨活、柴胡、升麻、防風等,或再配以黃芪。


        風藥能勝濕,清陽升則濕邪去,為治濕另辟一法。


        這種治濕方法,在《脾胃論》中多處可見。


        如治療濕熱成痿的除風濕羌活湯,治療濕熱腸澼的升陽除濕防風湯,治療泄瀉的升陽湯和升陽除濕湯,四方中防風、升麻、柴胡凡三用,都體現了升陽除濕這一方法。


        喻嘉言治療表邪入里所引起的痢疾,用人參敗毒飲以“逆流挽舟”,還有前已提及的東垣清暑益氣湯,都包含有升陽除濕的作用在內。


        11

        苦辛泄濕


        苦辛泄濕是以辛開苦降的藥物以宣降濕邪方法,前人所謂“濕熱之邪,非辛不通,非苦不降”,指的便是此法。


        凡濕邪困于中焦、脾胃升降失調,見脘腹滿悶食少,嘔吐惡心,腸鳴便溏或泄瀉等癥,便當用苦辛泄濕的方法。


        一方面用能開能通的辛味藥,如生姜、干姜、菖蒲、香豉、郁金之屬,宣透濕邪,升清醒脾;


        一方面用能泄能降的苦味藥,如黃連、黃芩、厚樸之類,苦以燥濕,和胃降逆。


        此外,尚有半夏一藥,味辛而善降,能和中燥濕、散結除滿,為此法中的常用藥。


        在雜病中,因濕邪留戀,寒熱中阻,升降失調,而見脘腹痞滿痛脹,嘔吐下利諸癥者,半夏瀉心湯為常用方。


        方中干姜、半夏辛開散結以和陰,黃連、黃芩苦降補脾以建中,而四味藥又均具有燥濕之功,此外更配參棗補脾建中,用此法治療腸胃疾患常可收到較好療效。


        在溫病中,濕熱之邪阻滯中焦,見滿悶嘔惡諸癥,宜用王氏連樸飲。


        方中除用半夏外,還用菖蒲、豆豉之辛宣以透濕邪,同時又用黃連、厚樸之苦燥濕和胃,為治療中焦濕溫證一常用方。


        苦辛泄濕法升中有降,開而能泄,既善治中焦濕熱,又能恢復脾胃升降功能,是藥味配伍得當的一種治法。


        在此法中,最常用的是黃連和辛味藥的配伍。


        如配吳茱萸成左金丸,主治肝胃之氣上逆而挾有濕熱者;和木香配而成香連丸,主治濕熱痢疾;配蘇葉成蘇連丸,主治妊娠濕熱嘔吐之證。黃連也是其他苦辛泄濕方劑中的主藥。


        此外,黃連配肉桂而成交泰丸,主治心腎不交之失眠。


        至于苦辛藥的比例,一般為苦多辛少,但也可依據病情而靈活掌握。



        12

        燥濕化濁


        燥濕化濁為針對濕濁在里的一種治療方法。


        所謂濕濁是濕邪的進一步發展,其含義有二。


        一為濕邪深結在里,根深蒂固,非一般治濕藥所能治愈者;二為濕邪凝聚成形。


        其臨床表現為面色油垢,或晦滯而黯,腹部脹大,舌苔垢膩,大便深黑污垢,小便混濁不清,或有濁塊雜下,或尿中沉淀甚多等。


        從這些癥狀可以看出,這和—般的的濕氣或水濕是有所不同的,如果認為“濕濁即濕氣”,未免過于籠統。


        在具體的治療方面,如濕濁隨溫邪深伏膜原,見壯熱惡寒,或寒熱往來,舌苔垢膩,胸悶嘔惡等,宜用達原飲,除用黃芩、知母清熱外,選用檳榔、草果、厚樸三味懔悍之品直達病所以化濕濁;濕偏重者,宜用雷氏宣透膜原法。


        又如濕濁下注,致小便混濁或如乳泔,宜用萆薢分清飲,方中以萆薢為君以清理濕濁。


        再如膀胱濕熱內盛,而成赤白濁之證,又宜用《醫學心悟》萆解分清飲,用萆解、茯苓、車前子,黃柏等清化濕濁。



        13

        解毒燥濕


        解毒燥濕是針對濕毒為患的一種治療方法。


        所謂濕毒,可從兩方面理解。


        第一,表現出濕象,同時又有突出的熱象火象者,也稱之為濕熱毒。


        其癥狀有舌苔黃膩,咽喉痛,小便混濁短赤,并有痛感,前后陰熱如火燎,婦女帶下粘稠腥臭。


        其治療可用苦寒燥濕的方法,但劑量宜加重,并加上清熱解毒之品。


        第二,濕邪郁于肌膚引起皮膚病者。


        如帶狀皰疹、各種濕疹、接觸性皮炎、膿皰瘡等,常出現皮膚起皰、糜爛、滲水、瘙癢等癥狀,且多具有病程較長,纏綿難愈的特點。


        治療應以燥濕敗毒為主,可根據具體情況選用龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯、清解片、消風散等,代表性的藥物有土茯苓、苦參、黃柏、蒼術、白蘚皮、紫荊皮、地膚子等。


        此外,除了各種藥膏外涂,還可選用蛇床子、明礬、艾葉、黃柏、蒼術、苦參、防風、百部等煎湯外洗,或熏蒸患部以燥濕解毒,祛風殺蟲,比單純用內服藥收效更捷。


        寫在后面


        以上治濕十三法,雖各有特點和適應證,均可單獨應用,但數法聯合應用的例子也不乏其例,以上各法中所舉方劑,便往往具有這種作用,我們只是就其主要作用進行歸類而已。


        再如治療臌脹屬濕熱內聚的中滿分消丸更是突出例子,方中治濕諸藥合用,具有苦寒燥濕、淡滲利濕、理氣化濕、苦溫燥濕和健脾祛濕等多種作用,是治療臌脹有一定作用的方子。


        可見遇到病情比較復雜的病證,數法的聯合應用還是必要的。


        治濕一法已廣泛運用于肝炎、痢疾、腸傷寒、婦科炎癥以及皮膚病等的治療中,他如急腹癥、泌尿系感染及結石,風濕性關節炎、腸胃炎、日久不退的發熱以及重癥肌無力等病癥,運用治濕法而見效的病例都可或多或少地見到,充分體現了祖國醫學異病同治的特點。


        這或者也說明以上疾病可能有其共同的病理基礎,或者說明治濕藥物在不同的疾病中所起的作用并不完全相同。


        我們相信,隨著中西醫結合的不斷深入發展,這些問題是會得到逐步闡明的。



        注:本文節選自《楊志一醫論醫案集》,本書由楊扶國整理,1981年12月出版。本公眾號僅用之進行學術交流,轉載請注明出處。

         
        (文/史舒文)
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